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陕西澳门永利网上娱乐大纪实     发布时间:2018-05-31   

  在19世纪的新英格兰,肺结核(tuberculosis, 俗称肺痨Consumption)爆发,遍布罗德岛(Rhode Island)和新英格兰的其他地区。

  它被称为新英格兰的吸血鬼大恐慌,最有名的案例是布朗家族和他们19岁的女儿,梅西布朗(Mercy Brown)。梅西布朗吸血鬼事件发生在1892年,当时梅西因染病而死亡。

  当时“The Boston Daily Globe”关于罗德岛吸血鬼传说的一篇文章

  在大恐慌期间,布朗家族住在罗德岛的小镇上。George和Mary Brown是很受尊敬的农夫,没人会去怀疑他们不是一个普通的家庭。

  这个不寻常的案例随着1883年Mary Brown的死亡而开始,1888年,他们最年长的女儿Mary Olive因相同的疾病而死亡。在她们死后,1890年,他们的儿子艾德温(Edwin)染病,他的爸爸用尽各种方法让他活着。同时,梅西在1892年1月死于肺痨。

  当地人被肺结核的可怕症状吓坏了,他们开始相信是活尸造成这种疾病、那是吸血鬼做的。他们下了一个结论,有一个恶魔住在布朗家族的其中一个坟墓中。他们断定梅西布朗是吸血鬼,她吸取了所有家人的生命。

  在1892年3月17日的早晨,他们把她妈妈和她姊姊的尸体挖出来,并断定她们都不是吸血鬼,因为正像他们所想的那样,这些尸体已腐烂,但当他们挖出梅西的尸体时,他们发现她的尸体还保持极佳状态。

  她的尸体没有腐烂的迹象,也没维持下葬时的姿势。他们立即从她的胸口取出心脏,发现她的心脏中有鲜血,于是他们在附近的岩石上把它烧成灰烬,并把她心脏的灰烬与水混合,给艾德温喝下。他的爸爸希望“吸血鬼之心”的灰烬能治好他。但这个驱邪仪式失败了,艾德温在2个月内死亡。

  梅西布朗的身体是在冬天被存放在地上的棺材中,很多现代科学家深信,她的尸体会保持极佳的状态,是因为极度寒冷的气温。

  至今无人能解释她的尸体为何没有维持原本的姿势。梅西布朗的尸体遭到破坏后,被葬在栗树山公墓(Chestnut Hill Cemetery),位于艾克斯特镇(Exeter)浸信会教堂(Baptist Church)的后方。

新英格兰杂志评说中国医疗60年带给世界的教训

  作者:David Blumenthal、 William Hsiao

  1949年以来,中国的医疗体系经过了迅速且复杂的变化历程。改革开放之后,毛时代充满着福利色彩的合作医疗体系走向了瓦解,在市场化的冲击下沦为了以盈利为目的的医疗资本。到90年代晚期,这种市场化改革实验导致了公众的愤怒,造成了对医院及医疗从业者的普遍不信任情绪,甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。医疗改革的失败引发了公众和社会对市场化改革的反思情绪,但是要克服这种市场化倾向、让医疗重新回归公益,却仍然面临着重重阻力。

  

  对许多国家来说,中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处的地缘政治背景太特殊了:超过13亿人口,幅员辽阔,地域差距大,处于权威政治体系治理下,这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

  但是,上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来,中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验,这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是:它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要;在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

  因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂,在这里简单回顾一下其历史是有必要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984,政府模仿其他共产主义国家(如苏联、东欧)建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构,所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险,因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就:“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务,(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年,中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰,一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。

  从1984年开始进入第二阶段,紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向,中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下,中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制,包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减,许多卫生从业人员(包括赤脚医生)丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权,但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下,这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利,就可获得可观的奖金回馈。

  当医疗行业内施行这种新经济规则时,医生该如何应对?中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑,也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。1949年以后,中国由一个儒家文化背景的乡土社会,变成一个共产主义价值观指导的社会,然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现;共产主义价值观则认为:医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉,忠诚于党是第一要务;而在“类市场化”的社会中,则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准,还是想组织独立的民间行业协会,这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会,更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在,可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上,在汉语里,就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

  在这一阶段中,政府只给一部分人提供医疗保险,私营的保险公司又根本不存在;致使大部分中国人没有医疗保险覆盖,这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年,城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工),9亿农村人口中仅7%有医保。如此,医患矛盾的对立双方就很清晰了:一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人,另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院,(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上,普遍流行的新经济规则和激励机制,强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

  政府对医疗系统完全放开不插手了吗?不!它还牢牢控制着一个要素:定价权。我们推测政府这么做最初的目的,是想通过压低价格,确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中,政府控制的定价权真正能压低的,只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是,政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价,例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比,医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是:医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用,推高了医疗服务的费用,却降低了医疗服务的质量,使没有医保的人看不起病。

  到90年代晚期,这种市场化改革实验导致了公众的愤怒,和对医院及医疗从业者的不信任,甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区,看不起病导致的不满,引发了公开的抗议,这威胁到了社会的稳定。

  于是在2003年,第三个阶段开始了。政府采取的第一步措施是开展一项医疗医疗保险制度(译注:新农村合作医疗保险)略微补贴农村人口的住院医疗开支,以减轻社会抗议。这项医保要求住院才能报销,这反映了当时住院费用昂贵,许多农村家庭因病致贫的现实。

  但是,这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性,他们并不理解:为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的,加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据,没意识到真正重要的问题。最终,2003版医改也没能改善中国医疗体系困局,这个结果并不意外。

  中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到:医疗保险体系和医院还要进行重大改革,否则会危及社会稳定。这一次,他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验,并承诺到2020年时,可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年,政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口,尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统,其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

  2008年开始的这次医改还在进行当中,但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层,“三级医院”(译注:一种中国医院特有的等级标志,代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。第一,许多名义上公立(但实质上利润驱动的)三级医院成功的抵制了最新的这次医改。这可能反映了一个现实:医院在中国政治体系中的博弈能量不容小觑。其结果可能导致:受到挫折的领导层可能再次转而寻求市场的力量,用以将上述“公立”医院拉回到设定的轨道中。2012年,领导层宣布他们拟邀请私人投资者加大投入,到2015年拥有至多20%的中国医院资产份额,增速为过去的2倍。

  第二,在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

  第三,要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体,还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产,就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上,要全面扭转这个观念并不容易。

  虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中,它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

  第一,在低收入国家,(或者在高收入国家也一样),像中国“赤脚医生”那样的社区卫生工作者可以显着促进当地人口的健康水平。

  第二,主要依赖市场手段来筹措资金、引导医疗服务流向,会制造整个医疗体系的危机,必须三思而后行。不能否认政府的畸形价格管制导致了市场行为的扭曲,但这并不是中国医疗困局(医疗质量、看病难、看病贵等问题)的全部原因。经济学原理告诉我们:医疗领域属于严格意义上的市场失灵领域。即使存在一个完全自由的医疗市场体系,医患之间的信息不对称,也使得病人难以作出一个合理的选择,而病人的信息不足可能被医生所利用。若因此而导致病人的脆弱、怨恨、和不信任,就可能成为社会不稳定的诱因。当病人再遭遇巨额医疗费用的时候,就会严重激化医患之间的矛盾——正如目前在中国发生的一样。

  第三,医生的专业主义精神,作为一个保障现代医疗体系有效运行的基石,没得到足够的重视。医生在受训阶段和执业阶段都应该加强职业规范教育,专业组织机构的存在可以加强这些规范的实施,仅这两条都还不能保证医生只会以他的病人利益至上、以公众利益至上。但反过来说,在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中,想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体,真的是困难重重。

  最后,中国的医改经验显示,改革医疗保险体系,可能比改革医疗供应体系更容易;要创造一个有效的医疗体系,基本医疗的作用不容忽视。

  对中国医疗体系变革的历史回顾显示,其领导层曾犯下了一些错误,但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿,使它成为值得持续观察的好样本。 (华西张恒医生翻译,2015/4/6)